郭嘉麒 撰
謝 勳 譯
談癌季刊2010夏季

歐巴馬總統把徹底改革醫療體系的意圖,簽署成法規以來,已經有好幾個星期了。美國人試著費心瞭解這範圍廣大的法案,以及它什麼時候會如何影響到他們。因為迷惑而引發的問題,大量湧至保險公司、醫師診所和公司的人事部以及各單位的辦公室。

一個典型的問題是「如何獲得歐巴馬說的免費醫療?我該如何登記呢?」目前普遍的想法以為,將來每一個人都可享有免費的醫療保險。在醫療改革之前,估計約有五千萬人沒有醫療保險;改革之後,仍將有二千五百萬人未保。

事實上,沒有所謂的免費保險。將來會有某些措施幫助低收入者,但大部分要等到2014年才會生效。當罹患”既有病症”的成人知道保險公司在那之前不必付醫療費的時候,他們將覺得洩氣(不過,十八歲以下的人今年九月底就能受到保護)。接著,當他們發現未來幾個月內,聯邦政府將成立一筆款項用來保護他們這些高風險族的時候,他們會既抱著希望,又覺得迷惑。要瞭解醫療保險,從來不是一件容易的事。而現在醫療改革也許使它變成更複雜了。

已經有很好的醫療保險的人不會擔心目前將有什麼大影響,但是其中大部分的人承認自己也感到很混淆。許多小型企業的雇主覺得緊張,因為有不少 法規對他們的要求將逐年生效。

歐巴馬的改革只不過是一個兩千六百頁長的法規概要呢!未來詳細的內容還有待美國衛生部帶頭催生。當各個政府機構全面推出細節時,我們可以預料到,法案的全部頁數將會堆積到天花板那麼高。換句話說,政府將隨著時間,制定新的條例。許多機構已經製作出進度時間表,來解釋哪些條款在什麼時候實行。但是,目前醫療體系的消 費者仍然感覺混淆;因為政府尚未發佈更多的條款,所以我們目前沒有細節可談。我僅將依據實 施法案的時間表,針對醫療的消費者,談一談醫 療改革的一些特點。

從2010年9月開始:

  • 小型企業稅金的減免:提供合乎條件的醫療保險給員工的某些公司可以享受一種暫時性的小型企業稅金的減免。但是,雇主必須經得起一系列複雜的測驗才能計算出實際的減免額:〔1〕很少數的小公司(10個或少於10個員工)可享受到全額的減免;員工人數在11至25之間的公司的減免額隨著人數遞減;而雇用25人以上的公司則無法享有稅金的減免。〔2〕唯有那些平均每人每年收入在2萬5千美元或以下的公司才有資格享有全額減免。當平均年薪升高,減免額就逐漸減少,直到5萬元時就完全沒有減免;〔3〕公司必須提供員工的一半以上的保險費才有資格享受任何減免;〔4〕減免期限不超過六年。法規制定後才成立的新公司,另外還有相關的條款必須遵守。

華人策略:如果你是一個小型企業的雇主,而員工的平均年薪少於五萬元的話,你也許可用稅金減免的錢為你員工購買醫療保險。如果你的公司合乎條件,減免額最高可等同於保險額的35%;在那情況下,你只要負擔員工醫療保險額的50%。所以,今年(2010年)你掏腰包為員工買保險的部分,只要付15%。到了2014年,最高減免額50%開始生效,你就不必掏腰包了。要是你工作的小公司不提供醫療保險的話,你應該提醒雇主,享用新法規所提供的賦稅減免來買保險。

  • 26歲的限制:26歲以下的兒女,可以和父母一 起投保醫療險。

華人策略:不論兒女是否在學,是否未婚或者是否居住外州,這項新條款都適用。但是,如果兒女有了工作,有自己的醫療保險的話,他〔或她〕 就無法再使用父母購買的醫療保險了。

  • 短期內”既有症狀”(pre-existing condition)的病人的保險:政府下令暫時提供一個全國性高風險群的儲備金,讓那些既有症狀的個人得以繼 續接受醫療。法規生效後90天開始,一直到2014年1月1日為止。

華人策略:政府要求保險公司成立一個高風險群的儲備金,讓既有病症的人有所保障。這是一個政府補助的計畫,預計今年6月底開始實行。請打電話給你當地的保險經紀人,詢問詳情。這個暫時性的計畫將於2014年失效。到那時候,一個新的州政府保險交易計畫將取而代之。

  • 不再有一生最高額醫療付費的限制:政府禁止 個人或團體的醫療保險限制一個人一生的最高醫 療付費額。在2014年之前,保險公司只能限定每 人每年的最高醫療付費,而那金額將由政府決定 。除了詐欺的原因,保險公司不得撤銷個人保險 ,也不得拒絕既有症狀的兒童。

華人策略:當個人申請購買保險時,因為沒有聲 明既有病症而被發現,過去保險公司一貫的做法 是取消保險。但新法規將使保險公司更難以執行 。所有十八歲以下的兒童,不得因為既有病症而 被拒絕保險。不過,這新法規並不適用於成人。

  • 聯邦醫療保險〔Medicare〕D部分〔處方藥品〕 的退款:如果保險者醫療保險D部分,一年累積的 處 方 藥 品 費 用 達 到 所 謂 「 保 險 間 斷 範 圍 」 (coverage gap)的下限時,新費用全由保險者自付 ,直到該範圍的上限為止。今年他〔或她〕將獲 得$250的退款。「保險間斷範圍」這個漏洞將 逐年縮小,到2020年完全消失。

從2011年開始:

  • 聯邦補助的長期照護〔long-term care〕:雇 主可以自動參加社區生活輔助服務式(CLASS)長期 照護的保險。在那情形下,除非選擇退出保險, 員工就能自動列入保險名單內,而每個月從薪 俸裡扣除保險費。
  • 聯邦醫療保險D部分:2011年開始,製藥公司必 須給予受「保險間斷範圍」影響的人半價優待購 買名牌藥(brand name prescription)。同時聯邦 也開始逐年補助「保險間斷範圍」學名藥(generic prescription)的購買。年收入超過$85,000的個人 或$170,000的夫婦購買D部分時,政府補助年費的 數額將減少。
  • 聯邦醫療保險B部分:聯邦醫療保險B部分適用 在醫師診所看病時的費用。目前B部分的保費跟收 入有關。從2011到2019年之間,保費的門檻將凍 結在2010年的數目而不變更。
  • 彈性開支帳戶〔FSA〕/健康償付帳戶〔HRA〕/ 健康儲蓄帳戶〔HSA〕的改變: 健康儲蓄帳戶及彈性開支帳戶的限制:這兩種帳 戶裡的專款不得用在購買不需醫師處方的藥品上 (胰島素例外)。不符合條件地挪用健康儲蓄帳戶 的專款將受到10%到20%的罰款。到了2013年,雇 員存進彈性開支帳戶的最高額將訂為每年$2,500 ,之後每年將隨消費者物價指數調整。

從2012年開始:

這一年內多半的改變只影響醫療供應者,對醫 療消費者沒有直接的關係。

從2013年開始:

  • 可減稅的醫療費用越來越少:個人所得稅申報 表上可以減稅的醫療費用將有新的限制。過去, 醫療費用超過調整後總所得的7.5%即可減稅;新 法規提高那個門檻到10%。至於年屆65歲〔以及他 們的伴侶〕的長者,在2016年以前仍以7.5%為準。
  • 聯邦醫療保險”工資稅:受雇或自營者的個人 年薪所得如超過$200,000(或共同年薪所得超過 $250,000),所需繳納的聯邦醫療保險薪資稅將提 高到2.35%,不隨通貨膨脹指數調整。這是史上首 次原本只用來醫治聯邦醫療保險適齡者的基金, 轉移到其他用途-用來補助那些未達適齡的人購買 保險。這將成為先例,把醫療保險薪資稅當 作增加的一般政府收入,以達到其他目的。
  • 聯邦醫療保險”投資稅:工資稅之外,新法規 將從高所得(由薪資及其他因素決定)的個人的投 資所得中徵收3.8%的稅金。和聯邦醫療保險薪資 稅一樣,這新的投資稅將花費在聯邦醫療保險 適齡者以外的人的身上。
  • 彈性開支帳戶的限制:各種不同的彈性開支帳 戶每年的存款上限將設為$2,500。2013年後依通 貨膨脹指數調整。

從2014年開始:

  • 醫療保險交易計畫:醫療保險交易計畫開放給個 人或雇員少於50人的小型企業(各州可自行提高最高 人數至100人)。這計畫將永遠消除既有病症的疑慮。 在三年內,保險公司必須開始提供保險給這高風險群 的人。
  • 保險費的補助:收入在聯邦貧窮標準的四倍以內 的個人,將可受惠於政府的補助。一家四口人如果總 年收入在$88,000以下,可自行向保險交易中心購買 醫療保險,但傳統的透過雇主購買的保險不得享受補 助。
  • 低收入殘障醫療補助的對象增加:低收入殘障醫 療補助的收入條件放寬,上限提高,讓好幾百萬或 上千萬的人變成新的合乎條件者。因為這項條件的 放寬而新增的保險者的數目,大約佔了醫療改革後 新增保險者總數的一半。起初幾年,聯邦政府將承 擔所有有關的費用;以後,州政府逐漸分擔負荷。
  • 沒買保險就罰款的執行令:從2014年開始,所有美 國公民和合法居留者都必須具有合乎條件的保險,否 則將會受罰。2014年的罰款將是$95或全家收入的1% (取其中數目大者)。2015年罰款將提高到$325或全家 收入的2%,而2016年再增加到$695或全家收入的2.5% (取其中數目大者)。2016年以後,罰款數目依物價指 數調整。

從2018年開始:

豪華健保稅:政府將徵收所謂「豪華健保稅」,也 就是向每年健保額超過$10,200的個人或$27,500的 家庭徵收40%的消費稅。對55歲以上的某些退休者 以及高危險職業的員工來說,這個門檻將提高 $1,650(個人)或$3,450(全家)。這些門檻可能在 2018年之前,隨著醫療費用的上升而提高,也可能 讓某些公司的員工因年齡及性別的特殊性而提高。 豪華健保稅門檻的提高將和通貨膨脹(而不是和醫 療費用)相連繫。當醫療費用上升,每年將有更多 的人被捲入這個新的消費稅的潮流中。