張志民 撰
董麟蘭 譯

健康保險簡介

賠償性(不在合約網內的保險額)和管理性的保險計劃(合約網內的保險額)之間的主要區別在於(1)醫生、醫院、和其他醫療機構的選擇;(2)保險範圍內的各醫療項目的自付總額的多寡;(3)費用的支付方式。務必事先問清您心目中的醫師和醫院是否在保险计劃之内,並且要比較各保险计劃之間有關保險費(premium)、保險範圍、合約上的醫生和醫院、夜間就醫和急診的方法、自付總額(0ut-of-pocket costs)(被保人共同承擔的費用)、共付額[copay]、扣除額[deductible]等)的花費、以及不在保險之內的狀況和限制。一個管理性的保險計劃通常比賠償性的計劃有較低的自付總額,只是您必須去看在保險計劃內(在合約網內)的醫生。

賠償性(案服務收費Fee-for-Service)保險

醫療提供者(通常是醫生或醫院)會因向您提供服務而被支付應得的費用。這種以按服務收費的觀念為主的保險,您可選擇醫生,再向保險公司申請退款。通常保險只支付80%的醫療費用,您自行負責剩餘的部分。您的自付總額可能高於ー般管理性的保險計劃,同時為中請退費也有很多文件的往來工作要做。一旦醫生從保險公司收到付款,他會將剩餘款項的帳單寄給您。有些醫生會要求您先付所有的醫療花費,再向保險公司提出申請,請保險公
司直接退給付額給您。
通常每新的一年開始的時候,您需要先掏腰包自付醫療費用,直到累積到一定的數額,您的保險計劃才會開始支付給付額,這種每年必須累積的定額的費用被稱為「扣除額」。扣除額是您每年必須先自行支付的醫療費用,到達所訂的金額以後的醫療花費,保險才會開始退費給您。每年每人的扣除
額可能從$100到$300之間,每年每個家庭的扣除額可能是$500或者更多。賠償性保險的政策一般會訂有一個自付總額的最高限制,一旦您個人的花費在一年中到達所訂的數额,保险计劃则會開始支付自此之後的全額的醫療費用。有的保險合約會訂定終身最高賠(給付)額(lifetime limit)。多數專家建
議您選擇終身最高賠額至少是一百萬或以上,少於此數则有不足的可能性。

管理性的保險(Managed Care Plan)

如果患者選擇在保險計劃之內(合約網內)的醫生和醫療機構時,管理性的怪險計劃通常費用較低。一般來說,如果選擇合約網內的機構,您每次去看醫生或去醫院或拿處方藥,只需要支付自付額(通常每次看門診是$10到$20),不必填任何表格或交任何中請書給保險公司。多數管理性的保險計劃有他們涵蓋的「藥物名單」(formulary),您的處方藥的自付額,應該是取決於您的藥是學名藥(generic drug,自付額最低),還是原廠藥(brand name drug)但包括在保險的藥單中,或是原廠藥但不包括在保險的藥單中而定(自付額最高)。
管理性的保險計劃有三種主要類型。牠們與醫生、醫院、和其他醫療機構之間簽有合約,雙方同意某些醫療项目的費用,只要您從保險计劃中的合约網裏尋求醫療服務,通常只需要承擔您保險計劃中合約價的部分花費。

健保組織(HMO;Health Maintenance
Organization)

依據傳統,HMO這種快捷保組織會要求您選擇一位熟識您健康狀況的家庭醫師來安排所有醫療服務,如果您有HMO的健康保險,除非在緊急狀態下,必
須到保險的合約網裏的機構去接受醫療服務。HMO通常有統一的共付額度,沒有扣除額和被保人共同承擔的費用,而保險額多無終身極限。除非是緊急
的狀況如果您覺得不適,首先應該到家庭醫師處看病。如果他認為您需要看專科醫生,家庭醫師將會介紹您轉診已經加入HMO合約網的專科醫生。若無
家庭醫師的轉診介紹,HMO保險一般不會支付專科醫生的費用。有時在特殊的情形下,HMO患者也可能被轉介到HMO合約網以外的醫療機構,而仍然可以不需要自費。
若非緊急狀況而要去醫院,您可能需要事先取得保險的批准。多數的情況下,您的醫師或醫院會為您中請。如果沒有事先審核通過,非急診的醫院療
護可能不被保險支付。在緊急的情況下,您或家人、醫生、或者醫院在某一期限之內(通常是入院後48個小時之內)需要與您的保險計劃聯繫,取得住
院保險額的書面核准證明,不然保險計劃可能不會付住院的費用。

自選療護保險組織(PPO)和服務性(POS)計劃

PPO和POS計劃綜合按服務收費和健保組織的特點,在選擇醫師和醫療機構上提供較多的靈活性。POS計劃指定家庭醫師來協調病人的療護,但PPO在
多數情況下沒有指定家庭醫師。這兩種保險的保險費一般會高於傳統的HMO。通常越著重合約網內的療護,保險費就越低,所提供的醫療服務就越全面。如果您加入的是PPO或POS計劃,若合約網內的醫師或機構,自付總額
將會比較少。然而,如果從不是在合約網內的醫師或機構處接受醫療服務,您仍然能得到一部分的退款,但退款將會比在合約網內的醫師或機構處看診
少。如果選擇合約網以外的療護機構,您可能要先付滿扣除額,您的計劃才會開始支付給付額。如果是PPO的保險,您不需要任何的轉診介紹就可
以去看專科醫師或其他特殊的醫療類型,但是可能需要填寫一些表格。當您去合約網以外的機構時,PPO和POS計劃的運作就好像是按服務收費的什劃,
也會向您收取被保人共同承擔的部分費用。

聯邦醫療保險(Medicare)

聯邦醫療保險是專為65歲以上的美國人,殘疾人士。和腎衰竭患者而設立的一種聯邦政府資助的健康保險計劃。分成四部份;醫院保險(又稱為Part A);醫療保險(又稱為Part B)位醫生和相關服務提供付款;處方藥保險(又稱為 Part D);至於Part C保險,則是提供一個經由私立健保計劃來代替聯邦Part A、B和D的選項,類似於前面所提的HMO或PPO計劃。這種保險的方式稱為優越性聯邦醫療保險(Medicare Advantage) 可以瀏覽下列網站獲得更多資料www.medicare.gov。

聯邦醫療補助(Medicaid)

聯邦醫療補助是為一些收入有限而且符合資格的人提供的醫療補助,聯邦醫療補助是由各州政府自行管理的计劃,對於领取人的资格和服務项目,则
由每個州政府訂立它自己的規則。許多人是有資格領取聯邦醫療補助的保險額的,影響資格審核的因素包括:年齡、是否殘疾、收入和資產、以及是否
是美國公民或合法移民,如果您的收入有限,無法負擔您所需的醫療保險,不論您覺得自己是否符合資格,都應該試著申請聯邦醫療補助。一位合格的
社會福利工作者會評估您的狀況,看您是否能領取聯邦醫療補助,社會福利工作者也能幫助您完成申請的程序,可以瀏覽下列網站獲得更多資料
Medi-Cal是加州的醫療補助計劃,為低收入個人提供必要的衛生保健服務。這包括有子女的家庭,65歲以上或殘疾或失明人士,孕婦,以及低收入患特定的疾病,如乳癌。一項特別計劃提供必要癌症治療給符合條件的乳癌或子宮癌而又需要治療的患者。欲了解更多資料,請參閱:https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-
cal/Pages/default.aspx

長期護理保險(Long-Term Care Insurance)

長期護理保險的目的是提供您日常生活所需的協助,如沐浴、穿衣、或因重病而需要的專業護理服務。長期護理保險可能保護您免於受到這類醫護高額花費的拖累。在療養院住一間雙人房的醫療花費,一般来说每年大的是$58,000(在2005年估计的年度費用)。多數長期護理保險的計劃會支付預先訂
好的數額,從每天支付$40到每天支付超過$200。居家療養的每日給付額通常是療養院護理的一半。為了得到較低的保費,您可考慮在年輕時中請長期
護理保險,年齡和健康狀況將會影響您的資格和保險費。

關於事先存在的健康狀況(pre-existing
condition)

對於任何事先存在的健康狀況,包括在保險前六個月內被診斷或治療的症狀,承保人有12個月的等候期。當然,您也可以為您的個案選擇支付更高的
保險費來涵蓋您的做既有情況。如果您以前沒有健保,而且無法自行買到保險,您可以考慮加州政府的重大風險醫療保險計畫California Major Risk
Medical Insurance Program (https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Majo
rRiskMedicalInsuranceProgram.aspx)。

Network: 合約網        Premium: 保險費
Coverage: 保險額       Benefits: 理賠金額
Coinsurance: 受保人  Copays: 共付額
Deductibles: 扣除額   Formulary: 藥物名單
Fee-for-service: 按服務收費
Indemnity insurance: 賠償性保險
Primary care physician: 家庭醫師
Preferred Provider Organization (PPO); 自選
療護組織
Point-of-Service Plans (POS): 服務性計劃

對聯:

涂襄權

心平氣和粗茶淡飯持身健,
胸懷坦蕩寡慾逸情得壽長。